在這里一切管理的基礎(chǔ)就是“安全”，沒有“安全”，“高效”也就無從談起。而在船舶管理中針對“安全”的首要任務(wù)就是杜絕船舶重大及災(zāi)難性事故。

    一、關(guān)于《崩潰》的介紹

該書闡述了一個現(xiàn)象：由于系統(tǒng)復(fù)雜性和耦合性的增加，災(zāi)難性失敗不僅沒有減少，反而隨著科技的發(fā)展變得更多。預(yù)防災(zāi)難性失敗，總的方向是降低系統(tǒng)的復(fù)雜性和耦合性。

本書的兩位作者，一位是克利爾菲爾德。他曾經(jīng)是一名衍生品交易員，親眼見證了華爾街大投行雷曼兄弟的倒閉和全球股市的崩潰，于是創(chuàng)辦了一家管理咨詢公司來研究“如何避免災(zāi)難性失敗”這一問題。另一位作者蒂爾奇克，是多倫多大學(xué)的副教授，他開設(shè)的一門課程叫作“組織中的災(zāi)難性失敗”，被聯(lián)合國稱為商學(xué)院災(zāi)害風(fēng)險管理領(lǐng)域的最佳課程。

    二、災(zāi)難性失敗的定義和分析

災(zāi)難性失敗，顧名思義就是后果非常嚴(yán)重、影響特別大的失敗結(jié)果。在航海中就有很多這種重大及災(zāi)難性事故的案例。很多案例都有幾個共同的特點：一個是結(jié)果很嚴(yán)重；另一個是引起這些嚴(yán)重后果的都是一個個小問題，如果能解決這些小問題，災(zāi)難性失敗是可以避免的。

災(zāi)難性失敗，都是由一個個不起眼的小錯誤，像滾雪球一樣疊加而成的，在很短的時間內(nèi)就能導(dǎo)致系統(tǒng)的崩潰；而且，隨著社會的進(jìn)步，災(zāi)難性失敗反而變得更多。作者提出一個結(jié)論：我們正在遭遇“進(jìn)步的悖論”：即科技的發(fā)展，為我們提供前所未有的發(fā)展動力，但同時，也讓微小的錯誤或者事故的破壞力變大，所以，災(zāi)難性失敗發(fā)生的可能性也更大。

    三、海事事故案例

某輪航行于印度東岸沿岸，由于二副獨立值班且白天休息及睡眠不足，在凌晨0-4時值班時關(guān)閉了BNWAS系統(tǒng)在引水椅上打盹。當(dāng)遇到一直航船時，該輪作為讓路船，二副一直沒有發(fā)現(xiàn)和標(biāo)繪該船，也未聽到該船通過VHF的呼叫，直至在對方莫爾斯燈的照射下才發(fā)現(xiàn)來船，但此時緊迫局面已經(jīng)形成。二副立即到操舵位置，準(zhǔn)備由自動舵轉(zhuǎn)換成手操舵進(jìn)行避讓時舵機轉(zhuǎn)換失靈，無法進(jìn)行手操舵。此時，二副由于過于緊張來不及呼叫船長到駕駛臺，也沒有利用良好的船藝采取其他有效措施，使得該輪撞到對方船中，導(dǎo)致被撞船因貨艙大量進(jìn)水而沉沒。

這是一起典型的“正常事故”，它不是由外部不可抗力因素造成的，而是技術(shù)故障和人員操作錯誤共同造成的。由此可知，決定災(zāi)難性失敗發(fā)生的主要因素有兩個：一個是系統(tǒng)的復(fù)雜性，另一個是系統(tǒng)的耦合性。

    四、對系統(tǒng)內(nèi)事故發(fā)生原因的分析

就系統(tǒng)復(fù)雜性層面而言，造成災(zāi)難性失敗的，是組成系統(tǒng)的各部分本身。系統(tǒng)的復(fù)雜性越大，災(zāi)難性失敗的可能性就越大。簡單系統(tǒng)是線性的，像是一條裝配流水線，哪里出錯一目了然。但是，復(fù)雜系統(tǒng)是非線性的，像是一張網(wǎng)，系統(tǒng)的各個部分會以隱藏的、意想不到的方式相互作用，一個電器元件的失靈使舵機不能轉(zhuǎn)換而直接導(dǎo)致了船舶操縱不當(dāng)造成的碰撞危險。更糟糕的是，復(fù)雜系統(tǒng)還有一個特點，是需要依靠間接指標(biāo)來評估大多數(shù)情況。比如這次碰撞事故，我們就沒法直接完全還原碰撞事故現(xiàn)場，只能通過VDR中相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和VHF及船員交流的記錄拼湊出碰撞事故的可能情況。

另一個因素是系統(tǒng)的耦合性。耦合性是工程學(xué)的一個術(shù)語，用來描述系統(tǒng)各部分之間連接的緊密程度。系統(tǒng)的耦合性越大，災(zāi)難性失敗的可能性越大。因為耦合性很大時，各部分之間幾乎沒有緩沖，犯錯的余地非常小，某一部分的問題很容易影響其他部分，災(zāi)難性失敗也就會相當(dāng)頻繁。如船上不合理的工作時間安排，直接造成了值班人員不足和疲勞駕駛，這將直接增加船舶碰撞危險的可能性。

當(dāng)復(fù)雜性和耦合性結(jié)合起來，就會產(chǎn)生疊加效果，會更快地給系統(tǒng)帶來危險。這種復(fù)雜性和耦合性，存在于幾乎所有的地方。

    五、如何在系統(tǒng)內(nèi)避免災(zāi)難性失敗的發(fā)生

我們要做的，是認(rèn)清和接受現(xiàn)實，了解如何管理更復(fù)雜、更緊密耦合的系統(tǒng)?！侗罎ⅰ芬粫泄步o出七條建議，分別是設(shè)計更透明和松散耦合的系統(tǒng)、使用結(jié)構(gòu)化決策工具、認(rèn)真對待警示信號、鼓勵懷疑、建立多元化的團(tuán)隊、向局外人學(xué)習(xí)，以及換個角度更有效地管理危機。這些建議總的方向是降低系統(tǒng)的復(fù)雜性和耦合性。

就認(rèn)真對待警示信號而言，首先需要設(shè)計更透明和松散耦合的系統(tǒng)，也就是簡化系統(tǒng)。比如在上述碰撞案例中，船長判斷二副是否正常值班，依靠的是BNWAS，也就是駕駛臺值班報警系統(tǒng)。該系統(tǒng)旨在防范駕駛臺人員疏于值班，在一定時間內(nèi)駕駛臺設(shè)備沒有被操作，或沒有人員移動值班的情況下會自動報警。但二副在船長沒有妥善保管鑰匙或知道系統(tǒng)密碼的情況下，可以將系統(tǒng)關(guān)閉，這樣反而增大可疏于值班的可能性。所以，在駕駛臺值班管理中，公司應(yīng)當(dāng)要求船長使用更透明和松散耦合的監(jiān)控，從多方位更直觀地監(jiān)控駕駛臺值班狀況。比如安排足夠的值班人員令其互相監(jiān)督對方的值班狀態(tài)，不定期親自抽查駕駛臺人員的值班狀態(tài)。在平時的培訓(xùn)和案例講解中提高駕駛?cè)藛T對值班的重視程度和自身的職業(yè)操守，而不是單純依靠報警系統(tǒng)來確保駕駛?cè)藛T保持正常的值班狀態(tài)。

就使用結(jié)構(gòu)化決策工具結(jié)而言，事先設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)在導(dǎo)入航運管理中，有很大積極意義。以該碰撞事故為例，船上應(yīng)當(dāng)擁有一套標(biāo)準(zhǔn)化程序，來評估駕駛臺接班人員是否可以保證良好的工作狀態(tài)。通常體系中要求對值班人員進(jìn)行酒精測試，以確保值班人員在上崗時大腦不受酒精的影響。但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，應(yīng)有一個綜合的評估標(biāo)準(zhǔn)，除了酒精測試，評估同樣需要考慮接班人員的睡眠休息狀況，身體健康狀況以及精神的穩(wěn)定狀況。另外，船上還應(yīng)當(dāng)設(shè)有標(biāo)準(zhǔn)的交接班程序，包括當(dāng)前航行水域和通航狀態(tài)、航行設(shè)備及助航儀器的使用狀況以及其他相關(guān)注意事項等。在完成這套標(biāo)準(zhǔn)的交接程序時，二副就可以第一時間發(fā)現(xiàn)舵機的轉(zhuǎn)換故障，可適當(dāng)采取調(diào)整航線、降速等合理手段，確保擁有充足時間進(jìn)行修理，也可避免因設(shè)備故障導(dǎo)致的船舶失控而發(fā)生碰撞。

就管理危機而言，必要時需跳出線性思維，用系統(tǒng)的思維，不僅僅關(guān)注危機本身，而是要看到全局，防止危機變得更大。目前船員在航海院校的學(xué)習(xí)，無論是航海基礎(chǔ)知識、設(shè)備操作還是避碰等，都是正確的操作方法和程序，如何有效的避免危機。但由于學(xué)生對船舶實際環(huán)境和工作并不熟悉，在真正面對危機時，仍然不知道如何處理危機或在危機發(fā)生時有效地控制風(fēng)險和減少損失。因此，管理公司應(yīng)對上船工作的干部船員進(jìn)行危機管理的培訓(xùn)，此時的干部船員基本已經(jīng)熟悉了船上的環(huán)境和工作，完全可以根據(jù)培訓(xùn)結(jié)合實際情況對危機進(jìn)行初步和合理的判斷，在危機發(fā)生時盡量保證人員安全和環(huán)境安全的底線。就該案例而言，當(dāng)二副發(fā)現(xiàn)舵機轉(zhuǎn)換失敗后，來不及通知船長處理，應(yīng)第一時間判斷出由于自動舵操縱船舶的范圍有限，碰撞已無法避免。此時應(yīng)當(dāng)利用主機緊急操作系統(tǒng)，盡量降速減小碰撞力度，同時利用自動舵有限的操縱能力調(diào)整船舶的碰撞角度，盡量避免船舶橫向面積的碰撞造成大量進(jìn)水造成沉沒，也要在碰撞時盡量避免碰撞油艙的位置造成環(huán)境污染。當(dāng)然現(xiàn)場的判斷和操作需要執(zhí)行人員強大的心理素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能，但充分的危機管理培訓(xùn)起碼可以讓干部船員具備這樣的意識，從而有主觀避免危機擴大化的行動。這就是換一個角度，用系統(tǒng)思維跳出危機來管理危機，從而更有效的降低危機風(fēng)險甚至避免危機。

    六、總結(jié)

綜上觀點，最關(guān)鍵的還是要提高船舶管理者對于事故防范和風(fēng)險控制的敏感性以及對于體系內(nèi)降低風(fēng)險措施的執(zhí)行力，在實際的船舶管理中加以應(yīng)用，對在船工作的船員進(jìn)行有效的培訓(xùn)，從而有效的降低船舶出現(xiàn)重大及災(zāi)難性事故的風(fēng)險。